痛风是由于血尿酸水平持续升高, 导致单钠尿酸盐在关节和其他组织中沉积所致。血尿酸水平持续升高需要核查有无引起继发性高尿酸血症的共存疾病(如肾功能不全、 心血管疾病等)。欧洲风湿病学会、美国风湿病学会等众多协会针对痛风治疗提出新的指南,包括非药物性干预和药物治疗,简短总结介绍如下。 1. 痛风的治疗目标 指南一致强调血尿酸水平降至 360 μmol/L(6mg/dl) 以下是治疗的最低目标, 对于已有痛风石的痛风患者,血尿酸水平降至300 μmol/L(5 mg/dl)以下。2013 年由 中华医学会内分泌学分会牵头提出 了 关于高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识指出:对于高尿酸血症起始药物干预界点是血尿酸水平> 420 μmol/L(男性) 以及> 360 μmol/L(女性),建议高尿酸血症合并心血管危险因素和心血管疾病的患者,应同时给予生活指导及降尿酸治疗,使血尿酸水平长期控制在 360 μmol/L 以 下, 对于有痛风关节炎的患者, 建议控制血尿酸水平在 300 μmol/L 以下。 2.痛风的非药物治疗 控制体重、规律锻炼、戒烟、严格限酒(尤其是啤酒);避免摄入富含高嘌呤食物如动物内 脏、高果糖含量的甜食饮料;限制牛肉、羊肉、猪肉、高嘌呤含量的海鲜; 鼓励患者食用低脂乳制品和蔬菜。尽量避免使用 可能导致尿酸水平升高的药物。 3.降尿酸药物的选择 推荐别嘌呤醇或非布索坦(非布司他)这两种黄嘌呤氧化酶抑制剂作为降尿酸治疗的一线药物。任何痛风患者接受别嘌呤醇治疗时,起始剂量均不应>100 mg/d, 对于合并肾功能不全的患者起始剂量则不应>50 mg/d, 此后每2~5 周可以增加 1 次剂量,直至血尿酸水平达到预期目标。 降尿酸治疗也可以选择促尿酸排泄药物, 丙磺舒是促进尿酸排泄的最佳药物选择, 但对于肌酐清除率<50 ml/min 的患者不宜使用。在选择促尿酸排泄药物治疗时应碱化尿液。 4.急性痛风发作期的药物治疗 为 了 预防关节炎发作,在降尿酸治疗的同时可以使用非甾体抗炎药或秋水仙碱(推荐每日 剂量<1.2 mg), 当患者对这两类药物存在禁忌证或不能耐受时,可以考虑使用小剂量醋酸泼尼松或醋酸泼尼松龙(≤10 mg/d)作为替代。预防用药的时间需要根据患者的具体情况决定。 急性痛风发作时需药物治疗,推荐在关节炎发作24小时内即开始治疗,发作前持续服用的降尿酸药物应继续服用。非甾体抗炎药、全身用糖皮质激素和秋水仙碱为痛风关节炎急性发作期的一线推荐用药。 .
疼痛门诊咨询电话:0731-84327172就医地点: 长沙市开福区芙蓉北路中南大学湘雅医院门诊楼一楼疼痛门诊乘车路线: 湘雅路站下: 2路 湘 雅——桔园小区 (湘雅医院所在区域站台名称:湘 雅) 142路 华 厦——华 厦 (湘雅医院所在区域站台名称:湘 雅) 405路 荷花路东——汽车西站 (湘雅医院所在区域站台名称:湘 雅) 128路 青竹湖填——解放西路路口 (湘雅医院所在区域站台名称:湘 雅) 芙蓉路站下: 9路 金霞苑——长沙火车站 (湘雅医院所在区域站台名称:湘雅路口) 109路 陈家湖——望月小区 (湘雅医院所在区域站台名称:湘雅路口) 115路 四方坪——浦 沅 (湘雅医院所在区域站台名称:湘雅路口) 159路 湖湘艺术品市场——省医药学院、上白沙弯(湘雅医院所在区域站台名称:湘雅路口) 348路 汽车西站——高桥大市场南(湘雅医院所在区域站台名称:湘雅路口) 807路 洪山桥——洪山桥北 (湘雅医院所在区域站台名称:湘雅路口) 湘春路站下: 901路 长沙大学——南郊公园 (湘雅医院所在区域站台名称:省妇幼) 704路 幸福里——广厦新苑 (湘雅医院所在区域站台名称:省妇幼) 蔡锷路站下: 106路 王家珑湾——华 厦 (湘雅医院所在区域站台名称:湘雅医院) 111路 长沙火车站——华 夏 (湘雅医院所在区域站台名称:湘雅路口) 旅2路 圭塘——华夏 (湘雅医院所在区域站台名称:湘雅路口) 168路 汽车东站——汽车西站 (湘雅医院所在区域站台名称:湘雅路口) 143路 圭塘河——圭塘河 (湘雅医院所在区域站台名称:湘雅路口) 503路 新沙茶业大市场、望星桥村——新沙茶业大市场、望星桥村 中南大学湘雅医院网站:www.xiangya.com.cn中南大学湘雅医院麻醉科网站 www.xyane.com
疼痛是许多疾病的常见或主要的症状,同时,慢性疼痛本身就是一种疾病。慢性疼痛作为一种病症,已引起全世界的高度重视,世界疼痛大会将疼痛确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第5大生命指征”。 疼痛科是对疼痛和疼痛性疾病进行诊断和治疗的医疗单元。疼痛科为多学科交叉领域,涉及临床许多专科,所以专业范围相对广泛,诊疗范围包括:各种急慢性疼痛,如三叉神经痛、偏头痛、肩周炎、颈椎病、腰椎病、老年性骨关节病、带状疱疹后神经疼痛,以及癌症晚期痛、长期的术后痛、截肢后的幻肢痛等等。凡是慢性的、长期的、困扰人们生活健康的疼痛,都可到疼痛科诊治。中南大学湘雅医院疼痛门诊业务范围 (1)疼痛性疾病 A肌肉软组织疼痛:急慢性腰扭伤、腰肌劳损、脊上、脊间韧带炎、腰背肌筋膜炎、肌筋膜疼痛综合症、腱鞘炎、软组织损伤。 B、骨关节疼痛:颈椎疾病引起颈肩上肢痛、腰椎疾病引起腰背下肢痛、膝关节痛、足跟痛、颞颌关节痛、退行性骨关节炎、肋骨软骨炎、尾骨痛等。 C、各种神经性疼痛:肋间神经痛、三叉神经痛、舌咽神经痛、带状疱疹及带状疱疹后神经痛、枕大神经痛、复杂区域疼痛综合征、腹腔神经痛、神经损伤后疼痛、糖尿病性神经痛、幻肢痛、残端痛等。 D、头痛:颈源性头痛、偏头痛、紧张性头痛、血管性头痛、蝶腭神经痛(丛集性头痛)等。 E、血管性缺血性疼痛:血栓闭塞性脉管炎、糖尿病性血管病。 F、癌痛:癌肿本身或转移引起的顽固性疼痛。(2)非疼痛性疾病突发性耳聋、美尼尔综合征、顽固性呃逆(打嗝)、顽固性失眠、急性面神经炎(面瘫)、面肌痉挛、过敏性鼻炎、雷诺氏综合征、面肌痉挛抽搐,眼睑痉挛植物神经功能紊乱、不定陈诉综合症、更年期综合症、痛经和月经紊乱、多汗症、慢性疲劳综合症等。(3) 风湿免疫性疾病风湿或类风湿关节炎、强直性脊柱炎、纤维肌痛综合征、痛风等。
由美国国家睡眠基金会等专家制定睡眠新指导准则2015年刊登在国际杂志Sleep Health:Journal of the National Sleep Foundation上。基金会根据年龄来制定各个年龄段人群需要的睡眠时间,研究者DonCarlos及其他专家对报道的320项针对健康个体睡眠持续时间、降低或延长睡眠时间对个体健康的而影响等相关研究进行了分析。研究者指出,后期我们仍然会进行大量的研究来学习睡眠的功能,如今我们知道记忆巩固是一项非常重要的大脑过程,但我们并不知道睡眠的功能到底是什么,甚至我们不知道在不同年龄段花费多长时间睡眠才是最好的?以下是美国国家睡眠基金会推荐的睡眠时间建议。 新生儿(0-3月):每天睡眠14-17个小时(此前为12-18个小时); 婴儿(4-11个月):每天睡眠12-15个小时(此前为14-15个小时); 幼儿(1-2岁):每天睡眠11-14个小时(此前为12-14个小时); 学龄前儿童(3-5岁):每天睡眠10-13个小时(此前为11-13个小时); 学龄儿童(6-13岁):每天睡眠9-11个小时(此前未10-11个小时); 青少年(14-17岁):每天睡眠8-10个小时(此前未8.5-9.5个小时); 年轻人(18-25岁):每天睡眠7-9个小时; 成年人(26-64): 每天睡眠7-9个小时; 老年人(65岁以上):每天睡眠7-8个小时。
癌症疼痛诊疗规范(2011年版)卫办医政发〔2011〕161号一、概述。者痛症状;晚期疼痛是癌症患者最常见的症状之一,严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%;晚期癌症患者的疼痛发生率约为60%-80%,其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛(以下简称癌痛)如果得不到缓解,患者将感到极度不适,可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状,严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。为进一步规范我国癌痛诊疗行为,完善重大疾病规范化诊疗体系,提高医疗机构癌痛诊疗水平,改善癌症患者生活质量,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。二、癌痛病因、机制及分类(一)癌痛病因。癌痛的原因多样,大致可分为以下三类:1.肿瘤相关性疼痛:因肿瘤直接侵犯压迫局部组织,肿瘤转移累及骨等组织所致。2.抗肿瘤治疗相关性疼痛:常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗,以及细胞毒化疗药物治疗后产生。3.非肿瘤因素性疼痛:包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。(二)癌痛机制与分类。1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型:伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。(1)伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织,使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关,是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。(2)神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损,痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛,常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较,慢性疼痛持续时间长,病因不明确,疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象,可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生,除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外,还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制,如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。三、癌痛评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。(一)常规评估原则。癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛,常规评估疼痛病情,并进行相应的病历记录,应当在患者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者,应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因,例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。(二)量化评估原则。癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度,需要患者密切配合。量化评估疼痛时,应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度,以及通常情况的疼痛程度。量化评估应当在患者入院后8小时内完成。癌痛量化评估通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。1.数字分级法(NRS):使用《疼痛程度数字评估量表》(见图1)对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示,0表示无疼痛,10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字,或由医护人员询问患者:你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为:轻度疼痛(1-3),中度疼痛(4-6),重度疼痛(7-10)。图1. 疼痛程度数字评估量表2.面部表情疼痛评分量表法:由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态,对照《面部表情疼痛评分量表》(见图2)进行疼痛评估,适用于表达困难的患者,如儿童、老年人,以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。图2.面部表情疼痛评分量表3.主诉疼痛程度分级法(VRS):根据患者对疼痛的主诉,将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。(1)轻度疼痛:有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰。(2)中度疼痛:疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干扰。(3)重度疼痛:疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物,睡眠受严重干扰,可伴自主神经紊乱或被动体位。(三)全面评估原则。癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估,包括疼痛病因及类型(躯体性、内脏性或神经病理性),疼痛发作情况(疼痛性质、加重或减轻的因素),止痛治疗情况,重要器官功能情况,心理精神情况,家庭及社会支持情况,以及既往史(如精神病史,药物滥用史)等。应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估,在治疗过程中,应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估,原则上不少于2次/月。癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表(BPI)》(见附件1),评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑,并根据患者病情和意愿,制定患者功能和生活质量最优化目标,进行个体化的疼痛治疗。(四)动态评估原则。癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况,包括评估疼痛程度、性质变化情况,爆发性疼痛发作情况,疼痛减轻及加重因素,以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间,应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。四、癌痛治疗(一)治疗原则。癌痛应当采用综合治疗的原则,根据患者的病情和身体状况,有效应用止痛治疗手段,持续、有效地消除疼痛,预防和控制药物的不良反应,降低疼痛及治疗带来的心理负担,以期最大限度地提高患者生活质量。(二)治疗方法。癌痛的治疗方法包括:病因治疗、药物止痛治疗和非药物治疗。1.病因治疗。针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗,如手术、放射治疗或化学治疗等,可能解除癌症疼痛。2.药物止痛治疗。(1)原则。根据世界卫生组织(WHO)癌痛三阶梯止痛治疗指南,癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下:1)口服给药。口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径,如吗啡皮下注射、病人自控镇痛,较方便的方法有透皮贴剂等。2)按阶梯用药。指应当根据患者疼痛程度,有针对性地选用不同强度的镇痛药物。①轻度疼痛:可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。②中度疼痛:可选用弱阿片类药物,并可合用非甾体类抗炎药物。③重度疼痛:可选用强阿片类药,并可合用非甾体类抗炎药物。在使用阿片类药物的同时,合用非甾体类抗炎药物,可以增强阿片类药物的止痛效果,并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果,且无严重的不良反应,轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛,应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。3)按时用药。指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前,控缓释药物临床使用日益广泛,强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法,在滴定和出现爆发痛时,可给予速释阿片类药物对症处理。4)个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量,制定个体化用药方案。使用阿片类药物时,由于个体差异,阿片类药物无理想标准用药剂量,应当根据患者的病情,使用足够剂量药物,使疼痛得到缓解。同时,还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质,考虑联合用药可能。5)注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护,密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况,注意药物联合应用的相互作用,并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应,以期提高患者的生活质量。(2)药物选择与使用方法。应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况,合理选择止痛药物和辅助药物,个体化调整用药剂量、给药频率,防治不良反应,以期获得最佳止痛效果,减少不良反应发生。1)非甾体类抗炎药物。是癌痛治疗的基本药物,不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制,具有止痛和抗炎作用,常用于缓解轻度疼痛,或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括:布洛芬,双氯芬酸,对乙酰氨基酚,吲哚美辛,塞来昔布等。非甾体类抗炎药常见的不良反应有:消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生,与用药剂量及使用持续时间相关。非甾体类抗炎药的日限制剂量为:布洛芬2400mg/d,对乙酰氨基酚2000mg/d,塞来昔布400mg/d。使用非甾体类抗炎药,用药剂量达到一定水平以上时,增加用药剂量并不能增强其止痛效果,但药物毒性反应将明显增加。因此,如果需要长期使用非甾体类抗炎药,或日用剂量已达到限制性用量时,应考虑更换为阿片类止痛药;如为联合用药,则只增加阿片类止痛药用药剂量。2)阿片类药物。是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前,临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片,长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗,推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药时,首选口服给药途径,有明确指征时可选用透皮吸收途径给药,也可临时皮下注射用药,必要时可自控镇痛给药。① 初始剂量滴定。阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异,需要逐渐调整剂量,以获得最佳用药剂量,称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者,按照如下原则进行滴定:使用吗啡即释片进行治疗;根据疼痛程度,拟定初始固定剂量5-15mg,Q4h;用药后疼痛不缓解或缓解不满意,应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量(见表1),密切观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束后,计算第二天药物剂量:次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时,将计算所得次日总固定量分6次口服,次日滴定量为前24小时总固定量的10%-20%。依法逐日调整剂量,直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反应,疼痛强度﹤4,应该考虑将滴定剂量下调25%,并重新评价病情。表1. 剂量滴定增加幅度参考标准疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度7~1050%~100%4~625%~50%2~3≤25%对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者,推荐初始用药选择短效制剂,个体化滴定用药剂量,当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时,可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者,根据患者疼痛强度,按照表1要求进行滴定。对疼痛病情相对稳定的患者,可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药,在此基础上备用短效阿片类药物,用于治疗爆发性疼痛。②维持用药。我国常用的长效阿片类药物包括:吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间,应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化,长效止痛药物剂量不足时,或发生爆发性疼痛时,立即给予短效阿片类药物,用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20%。每日短效阿片解救用药次数大于3次时,应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。阿片类药物之间的剂量换算,可参照换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时,仍然需要仔细观察病情,并个体化滴定用药剂量。表2.阿片类药物剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡 10mg 30mg非胃肠道:口服=1:3可待因130mg200mg 非胃肠道:口服=1:1.2吗啡(口服):可待因(口服)=1:6.5羟考酮10mg吗啡(口服):羟考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮贴剂25μg/h(透皮吸收) 芬太尼透皮贴剂μg/h,q72h剂量=1/2 ×口服吗啡mg/d剂量如需减少或停用阿片类药物,则采用逐渐减量法,即先减量30%,两天后再减少25%,直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量,继续服用两天后即可停药。③不良反应防治。阿片类药的不良反应主要包括:便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外,阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应,大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内,可考虑同时给予甲氧氯普胺(胃复安)等止吐药预防恶心、呕吐,如无恶心症状,则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程,多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。出现过度镇静、精神异常等不良反应,需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中,应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响。3)辅助用药。辅助镇痛药物包括:抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDA)拮抗剂和局部麻醉药。辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果,或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整,需要个体化对待。常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有:①抗惊厥类药物:用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛,如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100-300mg口服,每日1次,逐步增量至300-600mg,每日3次,最大剂量为3600mg/d;普瑞巴林75-150mg,每日2-3次,最大剂量600mg/d。②三环类抗抑郁药:用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛,该类药物也可以改善心情、改善睡眠,如阿米替林、度洛西汀,文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服,每晚1次,逐步增至最佳治疗剂量。药物止痛治疗期间,应当在病历中记录疼痛评分变化及药物的不良反应,以确保患者癌痛安全、有效、持续缓解。3.非药物治疗。用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有:介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法,可作为药物止痛治疗的有益补充,与止痛药物治疗联用,可增加止痛治疗的效果。介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药,可通过单神经阻滞而有效控制癌痛,减轻阿片类药物的胃肠道反应,降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等。五、患者及家属宣教癌痛治疗过程中,患者及家属的理解和配合至关重要,应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容:鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度;止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分,忍痛对患者有害无益;多数癌痛可通过药物治疗有效控制,患者应当在医师指导下进行止痛治疗,规律服药,不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案;吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物,在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见;应当确保药物安全放置;止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应,随时与医务人员沟通,调整治疗目标及治疗措施;应当定期复诊或随访。附件:简明疼痛评估量表(BPI)附件简明疼痛评估量表(BPI) 患者姓名: 病案号: 诊断: 评估时间: 评估医师: 1.大多数人一生中都有过疼痛经历(如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛)。除这些常见的疼痛外,现在您是否还感到有别的类型的疼痛? ⑴是 ⑵否2.请您在下图中标出您的疼痛部位,并在疼痛最剧烈的部位以“X”标出。3.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。(不痛)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(最剧烈)4.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。(不痛)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(最剧烈)5.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。(不痛)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(最剧烈)6.请选择下面的一个数字,以表示您目前的疼痛程度。(不痛)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(最剧烈)7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛? 8.在过去的24小时内,由于药物或治疗的作用,您的疼痛缓解了多少?请选择下面的一个百分数,以表示疼痛缓解的程度。(无缓解)0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%(完全缓解) 9.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内疼痛对您的影响(1)对日常生活的影响(无影响)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(完全影响)(2)对情绪的影响(无影响)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(完全影响)(3)对行走能力的影响(无影响)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(完全影响)(4)对日常工作的影响(包括外出工作和家务劳动)(无影响)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(完全影响)(5)对与他人关系的影响(无影响)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(完全影响)(6)对睡眠的影响(无影响)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(完全影响)(7)对生活兴趣的影响(无影响)01 2 3 4 5 6 7 8 9 10(完全影响)全文链接http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3585/201112/53838.htm
中南大学湘雅医院 程智刚 编译 徐启明 谭秀娟 审校在疼痛过程中,伤害性刺激作用于机体,受损的细胞释放大量致痛性物质,其作用机制十分复杂。现在有证据显示外周存在大量与伤害有关的独立的受体和离子通道。分子细胞生物学技术、分子神经生物学技术、高效筛选技术、敏感性报告系统的发展、电生理技术发展,结合转基因动物工作可促进伤害性作用位点的确认。伤害感受器作用位点的基础理论进展,促进发现比临床使用的药物的作用强而副作用少的新药。新的药物仅在外周发挥镇痛作用,而以某种方式避免中枢神经系统的副作用。利用中枢神经系统和外周组织作用位点如阿片受体策略设计出不能通过血脑屏障药物,是一件困难的任务,目前仅部分取得成功。本文简单介绍伤害性感受器作用位点的研究进展。1. 外周伤害的机制神经纤维分为A、B、C三类,一般认为疼痛感觉的传导纤维是无髓鞘的C纤维和细小的有髓鞘Aδ纤维。Aδ纤维传导速度为12-30m/s,无髓鞘的C纤维传导速度是0.5-2 m/s。最近的研究强调在正常情况仅对无伤害刺激负责的Aβ纤维在组织损伤或炎症中发挥重要作用。伤害感受器的激活起源于不同的过程,药理学的观点认为最重要的机制是机械性或热刺激导致电压依赖性去极化或化学性激活。一类内源性化学性物质具有激活伤害感受器的能力, 值得提及的包刮质子、缓激肽和其代谢产物、5-HT、和炎性介质(如细胞因子、前列腺素)等。2. 河豚毒素不敏感性钠通道钠离子通道广泛分布于不同组织的可兴奋细胞中,目前大约有10种钠通道α亚单位,它们是不同基因的产物或结合变异体。大多数钠离子通道对其选择性拮抗剂-河豚毒素(Tetrodotoxin,TTX)较敏感。与伤害有关的三种通道是PN1、PN3(亦称SNS)和NAN(亦称SNS2),仅出现在感觉神经元。在大多数感觉神经元中包含PN1的通道为钠电流的组成部分,且其对TTX阻断敏感(TTXs)。PN3/SNS和NAN仅出现在无髓鞘纤维并产生电流,对TTX不敏感(TTXr)。阻断PN3或NAN是吸引人的镇痛药物作用位点,且几乎无副作用。已经存在的钠通道阻断剂(局部麻醉药和抗惊厥药)对钠通道阻断无选择性。有证据显示在受损伤部位神经钠通道增加、电位异位集聚,其中一些通道是TTXr类,可能是PN3。现有药物如利多卡因和布比卡因同时阻断TTXs和TTXr电流,但对TTXs电流敏感高3-5倍。高浓度的利多卡因引起去极化、开放所有阳离子通道导致神经毒性。研究作用于TTXr钠通道的物质将会发现高选择性药物。3. 质子敏感性通道最近利用选择性抗体发现ASIC特征的质子敏感性通道集中于感觉神经元。背根神经节切除后外周组织ASIC阳性消失提示免疫反应性存在于感觉神经。双标记实验显示在辣椒素敏感、含有肽的小纤维中,含有P物质和CGRP的ASIC阳性神经在伤害性过程中发挥重要作用。与ASIC和DRASIC不同,感觉神经元特定质子控制性通道集中于小的和大的感觉神经元的亚类中,不存在于交感神经和中枢神经系统。命名为ASIC-β的新通道为具有独特N末端的ASIC结合变异体,其pH依赖性与ASIC相似。特别令人感兴趣的是其对无Ca2+通透性、不被Ca2+阻断。诱人的是其中一种通道可能是低组织pH引起疼痛的感受器,有特殊阻断作用药物可定位的作用点。这些通道是amiloride敏感性EnaC/Degenerin家族成员,这是促进设计阻断剂的药理学基础。4. VANILOID受体(VR-1)辣椒素和相关的vaniloid如姜油酮和olvanil通过特殊受体激活伤害感受器纤维。1997年成功克隆和表达VR-1受体,进一步利用切除膜片研究克隆受体门控通道显示热刺激可直接激活受体,低的pH增加其对热刺激的敏感性。VR-1集中于细的感觉神经传入纤维,包括含肽类和非含肽类。阻断VR-1成为研究有潜力的镇痛药特别吸引人的作用位点。与肽类受体阻断剂等相比,这类药物很有可能有较广泛的活性。辣椒素是镇痛药物,但因其在产生阻断前对伤害感受器的强烈刺激而使使用受到限制。最近的证据提示真皮内注射辣椒素可致神经退化,显然临床需要更好的此类药物。5. T型钙离子通道钙离子通道一般分为受体激活的钙通道和电压依赖性钙通道两大类,目前对受体激活的钙通道的本质仍缺乏了解,而对电压依赖性钙通道进行了深入的研究。国际药理界正式命名的有L-、N-、T-和P-型四种。L-型是目前各种钙拮抗剂共同作用的部位。T-型钙通道存在于多种组织细胞中,目前尚无选择型T-通道阻断剂用于临床。N-型钙通道主要存在于中枢神经系统的神经元和突触,P-型钙通道最初发现于蒲氏细胞中而得名,这两类通道均对现有的钙拮抗剂不敏感。 钙离子通道在伤害原始传导的中枢神经末梢控制递质的释放,但在外周感觉神经传播中的作用知之甚少。最近在结状神经节感觉神经的研究显示T型钙离子通道存在于该类神经元,可能和表达α1H亚单位有关。转抗该亚单位家族抗感觉寡核苷酸神经节的神经元选择性抑制瞬时钙离子电流。在这种细胞50%的总钙离子电流可能是低电压激活的类型,可能在细胞兴奋能力方面具有巨大作用。合并有神经病变的BB/W糖尿病老鼠背根神经节主要感觉神经元钙离子电流增加。药理学的研究显示是通过抑制性G蛋白-Ca2+通道复合物起作用。6. 激肽受体在损伤和炎性组织中缓激肽极其代谢产物是疼痛的重要传感器。缓急肽B2受体已经作为发现镇痛药物的靶点,此类镇痛药物具有其它可能有益的作用,例如通过这些受体血管紧张素转换酶抑制剂的短期有益的效应体现为增加循环中缓激肽作用。B1受体作为药物作用位点尚难估价,在组织损伤和炎症时诱生,它的优先配基是缓激肽的代谢产物。在B2受体基因剔除的小鼠对缓激肽本身不敏感,但仍具有健全对伤害刺激反应的能力。在该种小鼠肽类B1受体拮抗剂是抗伤害性的,拮抗炎症性痛觉过敏。B1受体亦在感觉神经元中表达。7.生长因子在感觉神经元中,NGF作用于p75受体胜于TrK促使表达缓激肽B2受体。在p75基因剔除鼠,缓激肽B2受体上调现象消失。NGF作用于TrKA,例如轴突切断后的小感觉神经元表达PN3/SNS TTXr型钠通道是NGF依赖性的。过度表达NGF的鼠交感神经元投射到感觉神经元与神经损伤时相似,在这些神经元表达TrKA。非神经营养性营养因子在伤害中发挥重要作用,且在部分非NGF依赖性的细小的感觉神经元中存在GDNF的GFRα1/RET受体 。 这种因子保护神经元免遭轴突切断后的一些改变。利用生长因子系统消除疼痛有一定的困难,NGF是一个很好的例证。虽然在人体使用低剂量NGF治疗神经病变是有益的,但在组织损伤或炎症时出现一些不期望的结果,可能是内源性的NGF分泌导致痛觉异常。8.其它受体作用位点8.1 阿片受体阿片肽及其受体广泛分布于中枢神经系统和外周组织中,但目前尚无仅作用于外周阿片受体的镇痛药物。最近最令人感兴趣的研究是外周κ受体和内脏伤害的关系,这将是发现新的阿片药物有潜力的和富有成效的领域。克隆和表达阿片受体样孤独受体(orphan opioid receptor-like receptor, ORL-l,)使得阿片受体家族成员增加,且发现肽、感受伤害素或称为orphanin FQ是其天然配体。纳络酮能阻断任何一种阿片受体,阿片受体在伤害性过程中起作用。ORL-1存在于外周组织,感受伤害素可引起伤害性反应和外周神经末梢释放P物质。外周ORL-l是否是真正的药物作用位点需要进一步的研究。8.2 嘌呤受体嘌呤受体中P2X家族的克隆成功克隆成功使人们对其产生兴趣。嘌呤受体在无髓的初级传入纤维表达,ATP可引起DRG细胞体及其纤维去极化。伤害性感受器纤维的神经末梢表达快速脱敏、缓慢恢复的P2X3受体。钙离子可使这种受体从脱敏中快速恢复,且通过ATP控制的通道增加电流。G-蛋白控制的嘌呤受体在外周伤害的作用尚不完全清楚。腺苷作用于A1受体兴奋支配漆关节的神经伤害感受器,然而在鼠福尔马林试验显示阻断腺苷分解引起抗伤害效应。5-HT1D受体分布于至脑脊膜的血管周围神经,通过影响血管周围区域肽的释放,这在偏头痛病因中发挥作用。抗偏头痛药物是5-HT1B和5-HT1D受体激动剂,能阻断脑脊膜神经源性血管舒张,因而阻止牵张诱导的血管伤害感受器兴奋。5-HT4受体和TTXr钠通道共存于一些鼠感觉神经元中,5-HT2A受体与外周热的痛觉过敏有关。8.3 内皮素受体虽然尚无直接证据说明血管肽内皮素与伤害有关,在坐骨神经使用内皮素可引起鼠急性疼痛行为反应。8.4 Prostanoid受体 非甾体类抗炎药通过抑制环氧酶减少前列腺素的合成发挥镇痛作用是众所周知的。但亦有可能通过受体(EP)调整prostanoid的作用。PGE2增加伤害感受器对辣椒素的敏感性,调节TTXr电流。
环氧酶抑制剂对血液系统最主要的影响是抗凝。非选择性环氧酶抑制剂抑制血小板环氧合酶-1,减少血栓素A2释放,抑制血小板聚集,其与抗凝剂或阿司匹林联用会明显延长出血时间。阿司匹林需在术前7~10天停药以便血小板功能得到恢复。小剂量阿司匹林是降低心血管疾病发生风险的常用方法。几乎所有的环氧酶抑制剂都可以引起再生障碍性贫血及粒细胞减少。保泰松、吲哚美辛及双氯芬酸发生再生障碍性贫血的危险度分别为8.7、12.7和8.8,保泰松、吲哚美辛及双氯灭痛导致再生障碍性贫血的危险程度较其它同类药高。应用环氧酶抑制剂者出现贫血时首先应考虑胃肠道出血或失血,环氧酶抑制剂导致骨髓抑制罕见。维生素K缺乏者、血友病患者以及原有肝脏疾病者慎用或禁用。